OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
    Uwaga:
  1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
  2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
  3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
  4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
  5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
  6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a),
Imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393, z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2019 r. poz. 506), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej
środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej
papiery wartościowe
na kwotę
II.
1. Dom
o powierzchni (m2):
o wartości:
tytuł prawny:
2. Mieszkanie
o powierzchni (m2):
o wartości:
tytuł prawny:
3. Gospodarstwo rolne
rodzaj gospodarstwa:
powierzchnia:
o wartości:
rodzaj zabudowy:
tytuł prawny:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
4. Inne nieruchomości
powierzchnia:
o wartości:
tytuł prawny:
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
liczba i emitent udziałów:
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:
liczba i emitent akcji:
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
opis mienia, data nabycia, od kogo
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą
(nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego)
forma prawna i przedmiot działalności:
- osobiście
- wspólnie z innymi osobami
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
forma prawna i przedmiot działalności:
- osobiście
- wspólnie z innymi osobami
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
2. W spółdzielniach:
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy) - nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych:
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie:
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1.
2.
3.
4.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.