INFORMACJA UZUPEŁNIAJĄCA DO WNIOSKU O POZWOLENIE NA BUDOWĘ W ZAKRESIE DOTYCZĄCYM OKREŚLENIA ZAKRESU, TERMINU I WARUNKÓW ZAJĘCIA TERENU ŚRÓDLĄDOWYCH WÓD PŁYNĄCYCH, DRÓG PUBLICZNYCH LUB OBSZARÓW KOLEJOWYCH PRZEZ SIEĆ UZBROJENIA TERENU ZWIĄZANĄ Z INWESTYCJĄ MIESZKANIOWĄ LUB INWESTYCJĄ TOWARZYSZĄCĄ (DRUK AU-20C) – DOTYCZY JEDNEJ DZIAŁKI

Na podstawie art. 38 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o ułatwieniach w przygotowaniu i realizacji inwestycji mieszkaniowych oraz inwestycji towarzyszących:
	
1.	Proszę wpisać dane nieruchomości oraz określić sposób zajęcia terenu	
	Oznaczenie działki według katastru:

		numer działki ……………………………………………………………….
obręb ………………………………………………………………………..
jednostka ewidencyjna ……………………………………………………	
	Numer księgi wieczystej
(ewentualnie numer zbioru dokumentów)	KR1P/ ……………………………………………………………………….	
	
Działka stanowi: 
(właściwe zakreślić)	
obszar kolejowy	
………….		
		śródlądowe wody płynące	………….		
		drogę publiczną	………….	 nazwa drogi ………………………………………………	
	Wskazanie podmiotu, do którego zwrócono się o uzgodnienie zajęcia terenu	
……………………………………………………………………………….	
	Określenie zakresu i warunków zajęcia terenu:	
dotychczasowy sposób użytkowania …………………………………………………….
wskazanie przebiegu i lokalizacji inwestycji: 
sieć………………………………………………………..…………..przebiegać będzie 
pasem długości………………………… i szerokości…………………………………..
w …………………………………………………………………..części nieruchomości
(północnej / południowej / wschodniej /zachodniej)
powierzchnia nieruchomości przeznaczona do zajęcia …………………………………….
Inne istotne okoliczności zajęcia………………………………………………………………. .……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
	Określenie terminu zajęcia nieruchomości
(wskazać datę początkową rozpoczęcia robót oraz datę końcową, w przypadku etapowania – przedstawić harmonogram robót)	od……………………………………………………………….
do……………………………………………………………….	
	Wskazanie proponowanej wysokości wynagrodzenia	………………………………………………………………………	
2. 	W przypadku, gdy wniosek dotyczy określenia zakresu, terminu i warunków zajęcia dróg publicznych należy przedłożyć:
•	szczegółowy plan sytuacyjny miejsca robót na podkładzie mapy sytuacyjno-wysokościowej w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego (należy oznaczyć elementy drogi – zieleniec, jezdnia, chodnik oraz szczegóły terenowe umożliwiające identyfikację miejsca lokalizacji),
•	informację o sposobie zabezpieczenia robót oraz organizacji ruchu.	

3. 	
Załączniki:	
	1.	Kserokopia wniosku o uzgodnienie wraz z prezentatą daty wpływu do właściwego zarządcy lub organu.	
	2.	………………………………………………………………………………………………………………………………………	
	3.	………………………………………………………………………………………………………………………………………	

………………………………………………………………………………………………………………..
(data oraz czytelny podpis inwestora lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu)