KAPITUŁA NAGRODY TEATRALNEJ IM. STANISŁAWA WYSPIAŃSKIEGO

Wniosek o przyznanie Nagrody Teatralnej
im. Stanisława Wyspiańskiego

w kategorii:
NAGRODA GŁÓWNA           □
NAGRODA SPECJALNA      □
[proszę zaznaczyć właściwe]

Wskazanie kandydata do nagrody 
	
I. Imię i nazwisko kandydata / kandydatów (w przypadku nagrody zespołowej) lub nazwa zespołu/teatru (w przypadku zgłoszenia podmiotu)	

	
II. Data premiery spektaklu, którego kandydatura dotyczy	

	
III. Szczegółowe uzasadnienie zgłoszonej kandydatury ze wskazaniem konkretnego dokonania, za które nagroda miałaby być przyznana  (skrót, ewentualny szczegółowy opis w załączeniu)	

	
IV. Dane kontaktowe dot. kandydata/kandydatów (opcjonalnie, istotne w przypadku osób, z którymi kontakt nie jest oczywisty, np. za pośrednictwem z instytucjami kultury) lub dane osoby do kontaktu	
1. Imię i nazwisko	
	
e-mail:	telefon:
	
2. Imię i nazwisko 	
	
e-mail:	telefon:
	
3. Imię i nazwisko	
	
e-mail:	telefon:
	
INFORMACJE O WNIOSKODAWCY	
Imię i nazwisko osoby fizycznej lub pełna nazwa podmiotu zgłaszającego kandydata, ze wskazaniem osoby reprezentującej	

	
Dane kontaktowe (opcjonalnie)	
	
e-mail:	telefon:

.............................................                                                      ........................................................
 data                                                                                                                                               Podpis i pieczęć zgłaszającego	

Dodatkowe informacje:
1. Do wniosku może być dołączona inna dodatkowa dokumentacja, którą zgłaszający uzna za pomocną dla prac Kapituły Nagrody Teatralnej im. Stanisława Wyspiańskiego, analizującej zgłoszone kandydatury. 
2. Nagroda jest przyznawana na podstawie Uchwały nr XXIV/302/11 Rady Miasta Krakowa z dnia 14 września 2011 r. w sprawie ustanowienia nagrody Miasta Krakowa, zwanej ''Nagrodą Teatralną im. Stanisława Wyspiańskiego''.
3. Więcej informacji na stronach Biuletynu Informacji Publicznej UMK lub pod telefonem 12 6161917.
4. Informacja administratora o przetwarzaniu danych osobowych. Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 unijnego ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (tzw. RODO) informujemy, że administratorem, czyli podmiotem decydującym o tym, jak będą wykorzystywane Państwa dane osobowe, jest Prezydent Miasta Krakowa z siedzibą: pl. Wszystkich Świętych 3-4, 
31-004 Kraków. Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez nas wyłącznie w celu organizacji przedmiotowego konkursu, do czasu załatwienia sprawy, dla potrzeb której zostały zebrane, a następnie będą przechowywane u nas przez co najmniej 3 lata, po czym zostaną zniszczone. Informujemy, że mają Państwo prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.