Załącznik nr 1
Prezydent Miasta Krakowa	
Urząd Miasta Krakowa	
Krakowskie Centrum Świadczeń	
ul. Stachowicza 18
30-103 Kraków	
www.sprawyspoleczne.krakow.pl	

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO
NA OKRES 2019/2021

Proszę wypełnić wniosek czytelnie - dużymi literami.
Część I

1.	Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego, zwanej dalej „wnioskodawcą”

Imię	Nazwisko	
		
Numer PESEL*)	Data urodzenia	Stan cywilny	Obywatelstwo	
				
Miejsce zamieszkania
Miejscowość	Kod pocztowy	
		
Ulica	Numer domu	Numer mieszkania	
			
Numer telefonu (nieobowiązkowo)	Adres poczty elektronicznej - e-mail (wypełnić czytelnie – dużymi literami)
(Na podany e-mail otrzymasz informację o przyznaniu świadczenia wychowawczego, ułatwi on kontakt w sprawie wniosku i jego podanie jest obowiązkowe, gdy składasz wniosek drogą elektroniczną, z wyjątkiem wniosku składanego przy użyciu ePUAP)	

*)    W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. Ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na dziecko/dzieci w wieku poniżej 18. roku życia.

Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na następujące dzieci/dziecko zamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu (świadczenie wychowawcze na dziecko przysługuje do dnia ukończenia przez dziecko 18. roku życia i przysługuje niezależnie od osiągniętego dochodu):

1.	Imię	Nazwisko	Płeć	
					□ kobieta □ mężczyzna	
Numer PESEL*)	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia (dd-mm-rrrr)	
						
2.	Imię	Nazwisko	Płeć	
					□ kobieta □ mężczyzna	
Numer PESEL *)	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia (dd-mm-rrrr)	
						
3.	Imię	Nazwisko	Płeć	
					            □ kobieta □ mężczyzna	
Numer PESEL *)	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia (dd-mm-rrrr)	
						
4.	Imię	Nazwisko	Płeć	
					            □ kobieta □ mężczyzna	
Numer PESEL *)	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia (dd-mm-rrrr)	
						
5.	Imię	Nazwisko	Płeć	
					         □ kobieta □ mężczyzna	
Numer PESEL *)	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia (dd-mm-rrrr)	
						
6.	Imię	Nazwisko	Płeć	
					         □ kobieta □ mężczyzna	
Numer PESEL *)	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia (dd-mm-rrrr)	

* W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Część II
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do świadczenia wychowawczego na dziecko
Oświadczam, że:
— powyższe dane są prawdziwe,
— zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia wychowawczego,
— na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze, nie jest pobierane w tej lub innej instytucji świadczenie wychowawcze,
— pełnoletnie dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze, nie jest/nie są uprawnione do świadczenia wychowawczego na własne dziecko,
— dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze nie pozostaje/nie pozostają w związku małżeńskim ani nie zostało/nie zostały umieszczone w pieczy zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie,
— członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko świadczenie wychowawcze lub świadczenie o charakterze podobnym do świadczenia wychowawczego za granicą lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,

□ nie przebywam ani członek mojej rodziny nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*    
   w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego**,
□ przebywam lub członek mojej rodziny przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*  
   w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego**,

*  Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.
** Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii.

DANE CZŁONKÓW RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ:
Podaj: imię, nazwisko, numer PESEL, kraj przebywania członka/członków rodziny za granicą, w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci, wraz z adresem zamieszkania poza granicami RP, okres pobytu, nazwę i adres pracodawcy lub miejsce prowadzenia działalności gospodarczej poza granicami RP:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
W przypadku uzupełnienia powyższej części wniosku należy zwrócić się do pracownika Krakowskiego Centrum Świadczeń o wydanie druku: oświadczenie dotyczące sytuacji rodzinnej i dochodowej w przypadku pobytu członka rodziny poza granicami RP
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczenia wychowawczego, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach gminny organ właściwy realizujący świadczenie wychowawcze.
Niepoinformowanie gminnego organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczenia wychowawczego o zmianach o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranego świadczenia wychowawczego, a w konsekwencji - koniecznością jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

Wypłata świadczenia wychowawczego na następujący nr rachunku bankowego/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej:

																																

Do wniosku dołączam następujące dokumenty (oświadczenia są także dokumentami):
1) ..................................................................................................................................................
2) ..................................................................................................................................................
3) ..................................................................................................................................................
4) ..................................................................................................................................................

Pouczenie

1. Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (t. j. Dz. U. z 2018 r., poz. 2134 z późn. zm.), świadczenie wychowawcze przysługuje:
1)	matce albo ojcu, jeżeli dziecko wspólnie zamieszkuje i pozostaje na utrzymaniu matki albo ojca, albo
2)	opiekunowi faktycznemu dziecka (tj. osobie faktycznie opiekującej się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o przysposobienie dziecka), jeżeli dziecko wspólnie zamieszkuje i pozostaje na utrzymaniu opiekuna faktycznego, 
3)	opiekunowi prawnemu dziecka
4)	dyrektorowi domu pomocy społecznej.
	W przypadku gdy dziecko, zgodnie z orzeczeniem sądu, jest pod opieką naprzemienną obydwojga rodziców rozwiedzionych, żyjących w separacji lub żyjących w rozłączeniu sprawowaną w porównywalnych i powtarzających się okresach, kwotę świadczenia wychowawczego ustala się każdemu z rodziców w wysokości połowy kwoty przysługującego za dany miesiąc świadczenia wychowawczego (art. 5 ust. 2a ustawy). W takim wypadku, do wniosku należy dołączyć orzeczenie sądu potwierdzające sprawowanie opieki naprzemiennej przez rodziców nad dzieckiem/dziećmi.
	W przypadku dziecka umieszczonego w domu pomocy społecznej świadczenie wychowawcze przysługuje dyrektorowi domu pomocy społecznej, chyba że inne osoby, o których mowa w art. 4 ust. 2 ustawy, uczestniczą w opiece nad dzieckiem i spełniają warunki uprawniające do otrzymania świadczenia wychowawczego (art. 5a ustawy).

2. Prawo do świadczenia wychowawczego przysługuje:
1)	obywatelom polskim;
2)	cudzoziemcom:
a)	do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, 
b)	jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską dwustronnych umów międzynarodowych o zabezpieczeniu społecznym,
c)	przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2018 r. poz. 2094 i 2399 oraz z 2019 r. poz. 577 i 622), jeżeli zamieszkują z dziećmi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
d)	posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, jeżeli zamieszkują z dziećmi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów lub pracy sezonowej oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy,
e)	przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
	— na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 139a ust. 1 lub art. 139o ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub
	— w związku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywającego staż w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa na warunkach określonych w art. 139n ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach
	— jeżeli zamieszkują z dziećmi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłączeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt i pracę na okres nieprzekraczający dziewięciu miesięcy, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej,
f)	przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
	— na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 151 lub art. 151b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach,
	— na podstawie wizy krajowej w celu prowadzenia badań naukowych lub prac rozwojowych,
	— w związku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej naukowca na warunkach określonych w art. 156b ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach,
— z wyłączeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
	Prawo do świadczenia wychowawczego przysługuje ww. osobom, jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w jakim mają otrzymywać świadczenie wychowawcze, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

3. Świadczenie wychowawcze przysługuje do dnia ukończenia przez dziecko 18. roku życia (art. 4 ust. 3 ustawy).

4. Świadczenie wychowawcze przysługuje w wysokości 500 zł miesięcznie na dziecko (art. 5 ust. 1 ustawy).

5. Świadczenie wychowawcze nie przysługuje, jeżeli:
1)	dziecko pozostaje w związku małżeńskim (art. 8 ust. 1 pkt 1 ustawy);
2)	dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie
2.	poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, albo w pieczy zastępczej (art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy);
3)	pełnoletnie dziecko ma ustalone prawo do świadczenia wychowawczego na własne dziecko (art. 8 ust. 1 pkt 3 ustawy);
4)	członkowi rodziny, przysługuje za granicą świadczenie wychowawcze lub świadczenie o charakterze podobnym do świadczenia wychowawczego, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 8 ust. 1 pkt 4 ustawy);

6. Przyznanie świadczenia wychowawczego nie wymaga wydania decyzji. Informacja o przyznaniu świadczenia wychowawczego zostanie przekazana na wskazany w niniejszym wniosku adres poczty elektronicznej - o ile został wskazany. Jeżeli adres poczty elektronicznej nie został wskazany, informację o przyznaniu świadczenia wychowawczego możesz odebrać osobiście w organie rozpatrującym wniosek. Nieodebranie informacji o przyznaniu świadczenia wychowawczego nie wstrzymuje wypłaty świadczenia.

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………………………………………………………………………………………
(miejscowość, data i podpis wnioskodawcy)